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1，我国各类精神障碍患者人数在 1亿人以上，重性精神障碍患者人数已超过 1600万，占总人口的1.23%。

2，“由于精神疾病容易复发、加重的特点，病人对精神科医生，特别是精神科里同时在做心理治疗的医生的依赖性更强，远比其他科室明显。”

3，在精神病专科医院，护士流失的比例更大。一名精神科护士比医生重要，这在精神卫生领域是共识，而更多的压力实际上是护士来承担的。

4，让医院更加担心的是，很多医生会将“疑难”患者留下，将“简单”患者带走。“这种情况在我们医院就已经出现。”

《等深线》记者 孟庆伟 北京报道

贵州“携64名精神病患出走”事件尚未有官方调查结果，近日，武汉又出现一精神医学科主任因多点执业被免职疑云。

在舆论看来，两位精神科主任都在尝试“飞跃”现有的禁锢，前者成功出走，而后者则在回到一线岗位后期待人事制度新的“飞跃”。

业内人士接受《等深线》（ID：depthpaper）采访时表示，这两个新闻事件中医生与医院之间的诸多争议，实则折射出整个医疗行业所面临的问题，即包括公立医院改革、人事制度改革、多元化办医等多项改革所遭遇的困境。

医改已进入深水区。在新旧体制衔接、交替的过程中，改革必将面临阵痛，而这种阵痛或将倒逼医改进程。

尝试“飞跃”的两位主任

胡一文并未离开天佑医院，但他被免去了精神医学科主任职务，在领导岗位上任职6年后，重新回到一线。

 “我调了科室，现在心理科工作，上班没有受到影响，只是行政职务被撤了。”胡一文说。

近日，武汉科技大学附属天佑医院精神医学科主任胡一文自称因多点执业而被医院免去了科室主任职务。医院称通过暗访并证实胡在一家民营医院兼职，按照多点执业的规定，胡未按规定程序提前向医院报备。医院认为胡未经医院允许的兼职是“利用天佑医院的名气为其他民营医院牟利”。

和胡一文相比，杨绍雷的举动被舆论称为现实版的“飞跃疯人院”。就在不久前，贵航贵阳医院精神科主任杨绍雷携64位精神病患在未办理离职手续和出院手续的情况下，集体“跳槽”到贵阳市第六人民医院（以下简称“贵阳六院”），一同出走的还有科室大部分医生和护士。

 “我就跳个槽，怎么弄出这么大动静？”若不是医院一纸公开声明，杨绍雷或许不会这么“火”。

但在贵航贵阳医院看来，“这是一起有计划、有组织、严重侵犯监护人知情选择权、恶意违反医务人员执业操守、恣意践踏行业良性竞争规则、极大伤害贵航贵阳医院利益、伤害贵航贵阳医院人感情的恶性事件。”

随着深化医改和医师多点执业的推进，医生“跳槽”是再正常不过的事情。但在精神卫生这个领域出现这么大规模的医生、病患集体“跳槽”，业内认为还是第一次。

“由于精神疾病容易复发、加重的特点，病人对精神科医生，特别是精神科里同时在做心理治疗的医生的依赖性更强，远比其他科室明显。”北京回龙观医院临床心理科副主任医师、心理治疗师彭旭告诉《等深线》（ID:depthpaper）记者，对就诊医院的选择，只要是对病人没有危害，且治疗条件更好，精神病患的监护人一般都会赞同。

这其中，医生的建议起着主要作用。

杨绍雷向媒体称，贵阳六院无论是医院环境还是发展平台都比贵航贵阳医院要好，这对病人和他一手带的科室团队来说，都是更好的选择。

《等深线》采访的多位医生都表示，相比其他科室，精神科并不是收入高的科室。但按照杨的说法，64名精神病患者给医院一年带来的毛利润不止300万元。

相比病患的有形创收，在精神科执业医师短缺的情况下，医生，尤其是高年资医生的价值或许更有竞争力。

中国疾病预防控制中心精神卫生中心早先公布的数据称，我国各类精神障碍患者人数在 1亿人以上，重性精神障碍患者人数已超过 1600万，占总人口的1.23%。

然而，如此庞大的人群背后，精神卫生医疗服务供给却面临不小的缺口。

国家卫计委疾病预防控制局副局长王斌曾表示，我国平均每10万人口仅1.49名精神科医生，这个数据不仅在世界卫生组织统计的数据中处于偏低的水平，即便是在发展中国家也是偏低的。

彭旭告诉记者，目前精神科医生中，高年资的医生缺口相对更大，整个医生队伍面临青黄不接的窘境。

而在上海市精神卫生中心精神科副主任医师刘强看来，能提供心理咨询和治疗服务的心理治疗师相对更匮乏。同时，一般的精神科医生偏重严重精神障碍患者的治疗，能治疗开放式病人的医生更紧缺。

《等深线》记者注意到，我国很多地区都面临治疗机构和康复机构均难以满足需求的现状。近两年，山东、湖南、福建、宁夏等多个省份都曾提及要提高精神卫生的服务能力，加强精神卫生医疗机构建设。

以湖南为例，2015年，湖南省卫生计生委疾控处副处长李孝君曾公开表示,湖南省仍有47个县市区没有精神卫生服务机构,多集中在边远贫困地区。据了解，到2015年年初，湖南省累计检出重性精神疾病患者24.4万人。

按照官方统计，我国重性精神障碍患者中，初中及以下文化程度患者高达83.6%，患者贫困率达55.3%。而实际的情况是，目前全国三分之二的县区没有精神科专业机构。

刘强告诉《等深线》记者，上海市精神卫生中心的病患中，有一半以上是外地来就医的，这在一定程度上不仅会占用大城市的医疗资源，更重要的还反映了地方精神卫生医疗资源不足，以及病患对当地医疗实力不够信任。

然而相矛盾的是，杨绍雷事件中，一边是精神卫生整体供需不平衡，另一边又是患者资源被争抢。

“精神科不过是一个点，背后反映的是医疗行业无序竞争和公立医院对人才的垄断。” 一位不愿具名的民营医院负责人向《等深线》记者表示。

编制利益“绊脚石”

“医生是一种职业，一种技术人员，医生不是某一个医院的私有财产。”胡一文认为，一些公立医院的观念还停留在过去，对职工在外兼职横加制止，这是现在“多点执业”最大的阻力。

 “这种博弈，根本在人事制度改革。”上述不愿具名的民营医院负责人向《等深线》记者坦言，中国绝大部分医生资源，尤其是优秀医生都在公立医院。

作为新医改以来重点推进的人事改革，2009年的新医改方案中，便要求实行岗位绩效工资制度，鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式。改革意在盘活现有医疗资源，尤其是促进优质医疗资源下沉，即推动医生由“单位人”向“职业人”转变。

但目前我国公立医院多为事业编制，一方面，财政拨款与编制数量直接挂钩；二是职称的数量是以编制为基数计算，编制越多，职称配置也越多；此外，福利制度也向事业编制有所倾斜。

过去，编制制度是卫生部门管理医院的重要手段，但当医改走向“深水区”，多项改革协同推进时，编制却成了“绊脚石”。

“这几年，人事薪酬制度改革严重滞后，影响了公立医院、社会办医等单项改革的推进。” 2014年，时任北京市医改办主任韩晓芳曾指出，医生由“单位人”向“职业人”转变，首先需要迈过编制这道坎儿。

多点执业，被认为是撬动人事制度改革的切入口。我国从2009年开始在广东试点多点执业，如今已开始推向全国。从政策看，国家不仅鼓励医生向基层医院流动，也可以向有需求的社会资本办医疗机构流动。

但国家卫计委的统计显示，2014年底我国有注册执业医师289万多人。那么据此测算，注册多点执业医生的数量占比仅为1.6%。

有分析认为，多点执业政策遭遇执行难，落实的情况远低于预期。曾有分析认为板子应该打给公立医院，但医院的管理者也有苦衷。

“政策上说要给多点执业的医生制定考核任务，但是临床上很难制定。另外，医院并非全员上岗，很多医生因各种原因无法上岗，多点执业会导致医院人手不足。”一位知名公立三甲医院的副院长向《等深线》记者坦言。而让医院更加担心的是，很多医生会将“疑难”患者留下，将“简单”患者带走。“这种情况在我们医院就已经出现。”

但对部分医生来说，医院繁重的工作量，让他们“分身无术”。彭旭告诉记者，由于副主任级医师本就不足，院内工作量又很大，多点执业的医生并不多。

杨绍雷“跳槽”事件，也被认为是“带走了客源”，对此杨并不认可。但事实是，未办理出院手续就离开的64位病患中，最终有60位留在了贵阳六院。

市场化推动医生资源合理配置，但因为医疗行业所具有公益属性，医生的注册和执业还需要政策规范。备受关注的《医师执业注册管理办法》将于4月1日开始实施。记者注意到，新规中“一次注册、区域有效” 已经比此前的《医师执业注册暂行办法》更为开放灵活。

从两万人到四万人

杨绍雷和胡一文的“飞跃”事件，被业内认为是人事制度改革应该加速的明证。但事件背后，所反映的医改这一系统性改革的问题亦颇多。

目前，公立医院改革中，县级公立医院改革已全面推开；城市公立医院综合改革试点城市已经从第一批的16个扩大到200个，按照中央部署，今年也要在全国推开。2016年，“分级诊疗”被高层定位为5项基本医疗卫生制度之首，2017年将是重要突破年。

这意味着，人事制度改革，将直接影响着其他改革的进程。

“医生的问题不解决，那么医改很难完成目标。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南向《等深线》记者表示，医疗领域的改革应该对就业体制和医生收入补偿机制进行改革。

对目前精神卫生医疗资源的短缺，国家层面已经出台了相应的规划，不过对比之下会发现，距离2020年还有不足四年时间，但需要提升的空间却很大。

《全国精神卫生工作规划(2015年～2020年)》提出，全国精神科执业(助理)医师数量要从现有的2万多名增加到4万名，基层医疗卫生机构要普遍配备专职或兼职的精神卫生防治人员。心理治疗师、社会工作师要基本满足工作需要，并吸纳社会组织及志愿者广泛参与。

“我国最早从事精神卫生事业的医生本身就很少，加之中间分流到其他科室的有很多，剩下的就很少了，这些人虽然基本都具有高级职称，但也到了退休年龄。虽然后来我国逐渐加大精神卫生专业人才的培养，但相比其他科室，人才流失更为严重。正高培养的副高医生基本上目前属于学科带头人，起着督导年轻医生的作用，而新培养的学生，没有经过临床工作的足够锻炼，还不成熟。”彭旭表示。

值得一提的是，在精神病专科医院，护士流失的比例更大。一名精神科护士比医生重要，这在精神卫生领域是共识，而更多的压力实际上是护士来承担的。

但护理骨干往往年龄都在30岁以上，临床经验丰富，但同样面临家庭的问题，所以护士流失的问题更严重。

“精神卫生的落后，主要落后在人才的缺乏与培养上。人才不培养，行业的发展是比较难的。”中国最大私立精神科医疗集团温州康宁医院集团大大管伟立告诉《等深线》记者。

据了解，为缓解精神科人才匮乏的瓶颈，康宁医院从2016年开始与温州医科大学联合创办精神医学院，面向全国统招计划内考生招生，设置了本科和硕士学历，2016年招收了3个班90名学生，2017年又增加了博士学历。

“温州医科大学生源质量很好，都是超过一本线100多分的生源，希望有质量好的医学生未来加入到我国精神卫生的队伍中。”管伟立表示，希望通过20年后把温州医科大学打造成中国精神科教育的黄埔军校。

《等深线》记者注意到，杨绍雷和胡一文所供职的“东家”，都是国有企业办医，而两人“跳槽”或多点执业的医院都具有社会资本办医的属性。

东家的身份问题

国有企业办医一直被纳入公立医院范畴。在国务院办公厅印发的《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》中也明确，国有企业办医院的改制属公立医院改制范畴。

贵阳六院最早是贵阳铁路分局直属中心医院，随着2003年国有企业开始主辅分离、辅业改制后，2004年，该院也从原单位剥离，整体移交贵阳市政府，成为贵阳市非营利性差额补贴事业单位。2015年，贵阳六院又在贵阳市政府的主导下，改制为国有营利性医院。而此次改制的最终意图，是要引入朗玛信息这个社会资本。按照朗玛2016年底的规划，将在三年内按照三级医院标准对现为二级甲等医院的贵阳六院进行改造。

公开资料显示，贵航贵阳医院隶属中航工业集团公司，是三级甲等综合医院，其中精神心理专科在贵州省内有较高的知名度。

巧合的是，两家医院的盈利状况都不佳。朗玛信息2015年增资该医院时的公告显示，近年来，贵阳六院一直处于亏损状态，其中，2015年（前10个月）净利润（模拟计算）为-867.6万元。杨绍雷曾向媒体透露，他的老东家贵航贵阳医院亏损严重，2016年亏损达6000万元。他还称，在内部大会上，院领导说医院未来可能会被改制或兼并。但杨绍雷的说法并没有得到贵航贵阳医院的证实。

据《等深线》记者了解，2003年开始的国企改革浪潮中，包括铁路、中石化、中石油、煤矿、钢铁等系统下属的医院都从母体剥离出去，有的整体移交地方政府，也有的直接改制为社会办医。

对此轮改革的成效，清华大学经管学院医疗管理研究中心曹健认为，2002年启动的企业医院改革，是在国有企业普遍亏损的背景下为减负而推动的。只有不到1/3的企业医院进行了改制，并且成功案例寥寥无几。

据《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》估算，全国国有企业医院大致在3000余家，仅76家央企所办医院尚有1235家。企业办医院几乎是同期政府办医院数量的三分之一。

鼓励社会力量参与国有企业办医疗机构重组改制，是《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》中提及的一个重要内容。

同时，这也是国有企业改革的任务之一。2016年3月，国务院印发《加快剥离国有企业办社会职能和解决历史遗留问题工作方案的通知》，明确了国有企业剥离医院的四种方式，即移交地方、撤编、整合专业化管理与引入社会资本重组改制。按照时间表，2018 年年底前完成企业办医疗机构的移交改制或集中管理工作。

《等深线》记者注意到，近期不少国有企业办医疗机构都在筹划改制重组，如日前徐矿集团下属的19家医疗机构将整体被复星医药集团和泰康保险集团重组，股权资金达10亿元。

公立医院性质的国有办医疗机构，一旦引入社会资本，实际上其性质如何界定也一直非常模糊。

“企业办的医院性质原来就有争议，改制后争议更大了，目前处于灰色地带吧。”一位不愿具名的医改专家向《等深线》记者坦言。

有分析称，国有企业因为数量少，是公立医院改制的切入口。《等深线》记者也注意到，近几年社会资本对国有企业医院投入巨资改制重组的案例不少，以布局大健康产业，比如朗玛公司增资控股贵阳六院就是一个案例。

2016年被视为新一轮国有企业医院改制的起点。在曹健看来，必须完善企业医院改革的顶层设计，解决好管理体制和产权所有问题，明确界定政府、国有企业和企业医院三者关系，保护职工利益并调动积极性，才能保障新一轮改革的顺利进行。

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